LES ENJEUX DU DEPISTAGE DES HETEROZYGOTES DE LA MUCOVISCIDOSE
Marc DELPECH Laboratoire de Biochimie et Génétique moléculaire Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul
Le gène dont les mutations sont responsables de la mucoviscidose, le gène CFTR, a été découvert en 1989. Très rapidement, les laboratoires de diagnostic génétique ont inclus la recherche des mutations de ce gène dans leur activité. Malgré le peu de puissance des techniques utilisées à l’époque il fut très vite montré que les altérations importantes de l’ADN (grandes délétions, insertions ou recombinaisons) sont rares et qu’une mutation, la mutation F508del (qui correspond à une délétion d’une phénylalanine en position 508 dans la protéine), est très largement majoritaire puisqu’elle est retrouvée dans environ 70% des chromosomes ayant une mutation du gène CFTR. Dans les 30% restants, les mutations possibles sont très variées puisque maintenant, grâce aux progrès des techniques de recherche des mutations, on en connaît plus de 1000. Des efforts considérables ont été déployés pour que les familles où sévit une mucoviscidose puissent avoir accès à la recherche de la mutation responsable. On a maintenant plus de 15 ans de recul pour évaluer l’apport de ce diagnostic pour les familles, mais aussi les problèmes qui peuvent être engendrés.
Au tout début, au début des années 90, le but de la recherche des mutations était de dépister les sujets hétérozygotes dans le cadre du conseil génétique en vue d’un éventuel diagnostic prénatal, lorsqu’il s’avérait que les deux membres du couple étaient hétérozygotes. Aujourd’hui encore c’est très majoritairement dans cet objectif que sont recherchées les mutations. Il s’y ajoute maintenant une aide au diagnostic dans quelques cas de pneumopathies à répétition avec dilatation des bronches qui, dans près de la moitié des cas, sont des formes atténuées de mucoviscidose ou dans d’autres formes atypiques. Cette variabilité des symptômes et de la sévérité en fonction de la mutation met en lumière toute la difficulté du conseil génétique. Il est clair maintenant que même dans le cas de mutations à l’origine d’une forme grave, comme la mutation F508del, il peut y avoir une variabilité de la gravité de la maladie. Un exemple extrême est celui d’un sportif de haut niveau qui s’est avéré être porteur de la mutation F508del à l’état homozygote, qui normalement conduit à une forme grave de la maladie. Le diagnostic a été fait parce qu’à chaque course son maillot était couvert de sel (le gène CFTR code un canal chlore). Cet exemple met parfaitement en lumière l’existence de gènes modificateurs qui peuvent moduler en plus ou en moins les effets d’une mutation. Dans la mucoviscidose, comme dans toutes les autres maladies héréditaires, ces gènes sont inconnus. Leur découverte est d’une extrême difficulté et il n’est pas certain que l’on dispose réellement aujourd’hui des outils nécessaires à leur caractérisation. Malgré la difficulté un très grand projet a été lancé en France pour les caractériser chez les sujets atteints de mucoviscidose. En dehors de cette variabilité du phénotype pour une même mutation, il existe surtout une variabilité en fonction de la mutation. Comme indiqué, il en existe plus de 1000. La fréquence de chacune est donc infime et il en est de même des connaissances de leur effet sur le phénotype, donc sur la sévérité de la maladie. Ainsi, dans de nombreux cas où les deux parents sont hétérozygotes, il est très difficile de prévoir ce que sera la gravité de la maladie chez l’enfant à naître s’il hérite de ses deux parents un chromosome muté. La situation est plus difficile encore lorsqu’une mutation est trouvée chez un sujet appartenant à une famille atteinte et qu’aucune mutation n’est retrouvée chez son conjoint. En effet, malgré les progrès des connaissances, il est aujourd’hui impossible de mettre en évidence toutes les mutations. On ne peut caractériser que celles qui sont dans les parties codantes du gène et dans quelques régions stratégiques comme les liaisons intron/exon.
Il avait été proposé un dépistage systématique soit dans toute la population, soit chez toute femme en début de grossesse. Un avis sur projet portant sur 2000 femmes enceintes de la région Poitou-Charentes avait été demandé au Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE). Ce dernier avait émis un avis défavorable. L’attitude est variable suivant les pays. Tout ce qui a été évoqué ci-dessus montre bien les problèmes posés. Dans un dépistage systématique il est impossible de rechercher l’ensemble des mutations car le coût serait trop élevé. Dans la pratique, les kits de diagnostic utilisables ne permettent d’en caractériser qu’une trentaine et de diagnostiquer environ 80% des hétérozygotes. Ainsi, si les deux membres d’un couple sont hétérozygotes, avec les techniques actuelles il n’y a environ que 65% de chances seulement pour que cette situation soit détectée. De même si l’un des deux membres d’un couple est détecté comme hétérozygote, la non-détection d’une mutation chez l’autre, en balayant pourtant tout le gène, n’implique pas qu’il n’en porte pas. Tout cela montre que, si dans un peu plus de la moitié des cas, une réponse (du caractère hétérozygote de chacun des membres du couple) peut être apportée (et elle n’est guère favorable), dans tous les autres la réponse est : « on ne sait pas », voire même on ne sait pas mais le risque est non négligeable car l’un des deux est hétérozygote. Il ne faut pas non plus négliger les effets délétères que peut avoir la caractérisation du défaut génétique chez le sujet qui la porte. La caractérisation de la mutation F508del homozygote chez le sportif parfaitement bien portant évoqué plus haut a été pour lui une catastrophe, les assureurs, par exemple, ne voulaient plus l’assurer ou à des conditions particulièrement défavorables.
Enfin, de nombreux hétérozygotes sont détectés indirectement. En effet il a été mis en place, en 2002, un diagnostic néo-natal systématique de la mucoviscidose. La motivation de ce dépistage est simple. Les progrès de la prise en charge médicale des enfants atteints de mucoviscidose ont permis en peu de temps d’augmenter de plus de 10 ans leur espérance de vie. L’idée est donc que plus la prise en charge sera précoce, ici à la naissance, plus l’espérance de vie l’enfant sera élevée (et peut-être aussi sa qualité de vie). Mais lorsqu’une mucoviscidose est détectée chez un enfant, cela indique aux parents, qui n’avaient rien demandé, qu’ils sont tous les deux hétérozygotes. Cela peut être un avantage pour les éventuelles grossesses suivantes, sauf si chez l’un des deux aucune mutation n’est détectable. Le risque est alors de _ d’avoir un enfant atteint sans qu’aucun diagnostic prénatal ne soit possible.
La détection des hétérozygotes présente donc un intérêt évident chez les couples où les mutations responsables peuvent être détectées et lorsque ces mutations ont un effet délétère non ambigu. Pour tous les autres cas, il faudra attendre que les techniques de recherche des mutations progressent afin de pouvoir analyser tous les gènes et toutes les régions susceptibles d’avoir un effet sur l’expression et la fonction du gène CFTR.
CES SIGNES D’APPEL QUI N’EN SONT PAS
Gilles GRANGE
Maternité Port-Royal
Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul
AP-HP
Parfois, nous sommes sollicités pour des signes d’appel à propos de patientes fort inquiètes à la suite d’ une échographie inhabituelle. L’objet de ces quelques paragraphes est de rassurer les médecins pour certains signes qui ne doivent rien évoquer d’autre que leur propre présence dans des populations à bas risque. Ces signes ne sont pas forcément des points d’appel pour une anomalie chromosomique.
Nous verrons néanmoins le fémur court qui doit faire évoquer un retard de croissance intra-utérin (RCIU), et le pied bot qui doit être pris en charge de façon adaptée.
Il existe d’autres signes appelés « mineurs » de trisomie 21 qui ne sont pas développés ici, comme l’épaisseur de nuque ou l’intestin hyperéchogène.
Fémur court
Le fémur n’est mesuré que par sa diaphyse, en excluant les épiphyses. Au troisième trimestre, le grand trochanter, bien identifiable, est pris dans la mesure. Les fœtus trisomiques 21 ont en moyenne des membres plus courts que la population générale de même âge. Mais pour une population à bas risque ou déjà soumise à un dépistage par la nuque et les marqueurs sériques, ce signe n’a aucune signification (1-3). La mesure d’un fémur au-delà du 5ème percentile n’exclut pas un aspect trapu qui, lui, n’est pas parfaitement quantifiable. Ainsi d’après H. Grandjean, le signe le plus discriminant pour évaluer le caractère court d’un fémur semble être le rapport fémur/pied. Le seuil de 0,88 obtiendrait une sensibilité de 35 % pour 4,6% de faux positifs (4). Notre expérience de maternité de type III rejoint celle de la littérature (1) : un fémur court d’aspect normal est le plus souvent le signe d’un retard de croissance intra-utérin débutant comme par exemple chez les jumeaux. Un fémur court isolé ne doit plus conduire automatiquement à une indication d’amniocentèse.
Os propres du nez
Depuis la publication dans le Lancet en 2001 de Cicero et coll (5), la mesure des os propres du nez (OPN) s’est largement répandue dans la pratique courante de l’échographie de dépistage. En effet, cet article montrait une sensibilité de 60% pour le dépistage de la trisomie 21, apparemment sans faux positif. A première vue, on pouvait même penser que le test était plus intéressant que la clarté nucale seule. Depuis, en 6 ans, une trentaine d’articles originaux ont été écrits sur le sujet. Il apparaît que le signe est pertinent au premier comme au deuxième trimestre avec une corrélation nette à la trisomie 21. De plus en plus, les études ne s’attachent plus à l’absence des OPN mais plutôt à leur hypoplasie avec un calcul de multiples de la médiane par rapport à une courbe standard.
En fait, toutes ces études, sauf 3, ont été effectuées auprès de patientes à haut risque de trisomie 21. Les résultats ne correspondent donc pas à une population de dépistage.
Que disent les 3 études qui nous intéressent ici et les commentaires qui ont pu être écrits (6-8)? Elles ont été effectuées au premier trimestre avec une prévalence de la trisomie 21 qui correspond à nos pratiques à cette date : 1/400 à 1/600 environ. La sensibilité de ce signe varie de 8 à 60 % pour une spécificité de presque 100% à 96% en fonction du seuil de dépistage et de l’équipe. Les auteurs concluent à l’absence d’intérêt de ce signe pour les populations à bas risque, quand la mesure de la clarté nucale a été effectuée. Les critiques se sont focalisées sur l’absence de formation ou d’audit des échographistes. Mais il nous semble que ces arguments sont trop rapides, car les mauvais résultats sont parfaitement contrebalancés par la performance de la clarté nucale.
Au deuxième trimestre, dans le cadre d’un « genetic scan » au sein d’une population à risque avec une prévalence de la trisomie 21 élevée (environ 1/150), nous n’avons retrouvé que 2 études (9, 10). La première ne comporte que 5 cas de trisomie 21 et ne peut donc pas être discutée valablement dans ses bons résultats(9). La deuxième en comporte 23 (10) ; pour une spécificité de 93%, la sensibilité est de 49%. C’est-à-dire que, dans cette population à haut risque, si la longueur des OPN est prise comme seul critère de dépistage de la trisomie 21, on n’en dépistera que la moitié. Il est notable ici que la valeur prédictive négative est de 99%.
Ainsi, ces travaux ne nient pas l’intérêt de ce signe dans les populations à risque, c’est-à-dire qui relèvent d’un caryotype fœtal.
Pied varus équin
Le pied varus équin (figure 1) est bien connu en association avec la trisomie 18. Il est signalé avec une fréquence de seulement 3% par Nicolaides à l’échographie. Notre série personnelle de 104 trisomies 21 comporte 6% de pieds varus équins (11). Il nous semble important d’insister sur cette notion, car dans 3 cas sur 6 il ne s’y associait que des signes mineurs. En accord avec certains auteurs, si ce signe paraît isolé, on peut se poser la question de l’indication d’un caryotype (12).
Artère ombilicale unique
L’artère ombilicale unique dont la présence doit être confirmée par l’écho-doppler couleur à l’échographie, est surtout retrouvée dans les trisomies 13 et 18. Il faut noter que la prévalence dans la population à caryotype normal est de 0,9% alors qu’elle est de 1,8% dans la trisomie 21 (13). Ces chiffres sont discutables. Plusieurs travaux ont montré l’absence de lien avec des anomalies chromosomiques si ce signe est isolé (14, 15).
Kystes des plexus choroïdes
Les kystes des plexus choroïdes (figures 2 et 3) ont une prévalence échographique de 1 à 3% dans la population générale (13, 16, 17). Cette fréquence est encore plus élevée avant 20 SA. Ce signe serait présent chez 1,5 à 5% des trisomies 21 à l’échographie. Par contre 40 à 50% des trisomies 18 ont 1 kyste des plexus choroïdes qui s’intègre le plus souvent dans un ensemble malformatif. Les principales études s’accordent donc sur le fait qu’un caryotype n’est pas légitime si ce signe est isolé et régressif (2, 18-21).
Pseudo-kystes sous-épendymaires
Ces kystes sous-épendymaires passent le plus souvent inaperçus à l’échographie car ils sont l’apanage du troisième trimestre où la corne frontale du ventricule latéral n’est pas suffisamment bien exposée pour être analysée. Ils sont donc de découverte fortuite en cas de présentation du siège où les coupes parasagittales ventriculaires sont plus faciles par la femêtre acoustique du bregma (figures 4 et 5). Ils sont typiquement antérieurs, multiloculaires.
Ils se développent dans la paroi ventriculaire à l’endroit où il peut persister du tissu germinal. Si ces kystes sont isolés, il n’y a pas de conséquence particulière (22). Mais ils peuvent être associés à une germinolyse liée à une hémorragie localisée, à un processus ischémique, à une maladie métabolique ou une infection virale. L’examen du parenchyme cérébral doit donc être minutieux. Ce signe n’a jamais été associé à la trisomie 21, dans la littérature.
Kyste du septum vergae
Le septum vergae est l’extension postérieure du cavum septum pellucidum. Il est séparé de celui-ci par une fine membrane qui n’est pas toujours visible à l’échographie (figure 6). Il est donc recouvert par la partie postérieure du corps calleux. Son développement dépend de la bonne extension postérieure de celui-ci. Il est piriforme ou de forme triangulaire à base postérieure. Il peut être aussi volumineux que le cavum septum pellucidum. Son incidence est de 2 à 3%. Sur une coupe axiale passant par ces deux cavités et les thalami, il constitue une image kystique médiane à la jonction des deux tiers postérieurs (figure 7). Cette image doit alors être complétée par une image sagittale qui permet d’affirmer son origine. Si ce signe est isolé, il n’y a pas d’autre examen à pratiquer que l’échographie (23). Ce signe n’a jamais été associé à la trisomie 21, dans la littérature.
Dilatation pyélique modérée
La valeur seuil retenue par la plupart des auteurs de dilatation pyélique modérée est de 5 mm dans le diamètre antéro-postérieur du bassinet pour un ou deux reins, avant 33 SA. Mais ce seuil n’est pas unanime. La prévalence de ce signe serait alors de 2% dans la population à caryotype normal et de 20% chez les fœtus trisomiques 21 (13, 16, 24, 25). D’après Benacerraf, 3 % des fœtus ayant une dilatation pyélique modérée auraient une trisomie 21. Selon Nicolaides, le risque de trisomie 21 serait multiplié par un facteur 1,5 si elle est isolée (26). Néanmoins, le risque reste inchangé pour la plupart des auteurs quand ce signe est isolé (2, 27, 28). L’étude la plus intéressante regroupe 12 672 patientes avec une prévalence de trisomie 21 de 1/1000 correspondant à une pratique en bas risque. Une seule de ces trisomies avait une pyélectasie isolée ( > 4 mm ) alors que la fréquence de ce signe dans cette population était de 3%(29). Conclusion
Il faut donc utiliser ces signes d’appel, et certains autres signes mineurs de trisomie 21 non évoqués ici, avec rigueur et de façon combinée aux autres éléments échographiques et biologiques. Nous déconseillons de les rechercher si la patiente a eu le dépistage par la clarté nucale et les marqueurs sériques avec un résultat très rassurant (30-32). Ainsi, quand ils sont visualisés, l'échographiste et l'obstétricien doivent être attentifs à leur discours pour que l’interprétation de ces signes se fasse calmement, sans iatrogénie. N’oublions pas que le risque d’anomalie chromosomique augmente avec le nombre de signes mineurs retrouvés. La présence de 2 ou plutôt 3 signes d’appel semble nécessaire, dans une population à risque faible, pour indiquer une amniocentèse (33).
A contrario, il est bien établi, aujourd’hui, pour les patientes n’ayant pas eu de mesure de clarté nucale au premier trimestre mais un dépistage sérique des marqueurs les classant dans une population à risque, que l’échographie du deuxième trimestre est un bon outil de dépistage pour corriger ce risque (34). Pour une patiente à risque de trisomie 21 à l’issue du dosage des marqueurs sériques, il semble que l’absence de signe échographique diminue son risque par 3. Pour les patientes ayant eu la mesure de la clarté nucale et les marqueurs sériques, le risque combiné peut être divisé par 2, bien que cette notion soit remise en cause(32). Ceci peut être intéressant pour les patientes ne souhaitant pas prendre le risque de l’amniocentèse (3, 13, 26, 27, 35, 36).
Références
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figure 1
figure 2
figure 3
 figure 4
figure 5
 figure 6
figure 7
LA REDUCTION EMBRYONNAIRE :
QUELLES JUSTIFICATIONS EN 2008 ?
Vassilis TSATSARIS
Maternité Port-Royal
Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul
AP-HP
Le taux de grossesses multiples et notamment de grossesses triples ne cesse d’augmenter du fait d’un recours de plus en plus fréquent aux techniques de procréation médicalement assistée. Aux USA, le taux de triplés est passé de 1200 par an en 1960, à plus de 7000 par an en 2005. Toujours aux USA, en 2004 on notait la naissance de 139494 enfants issus de grossesses multiples dont 132219 jumeaux, 6750 triplés, 439 quadruplés et 86 quintuplés (Luke 2008). Entre 1970 et 1990, le taux de grossesses multiples de haut rang (≥3) a augmenté de 310% en France, 430% au Royaume-Uni et 696% aux USA (Blondel 2002). Le risque d’avoir une grossesse triple est 54 fois plus important en cas de grossesse obtenue par PMA qu’en cas de grossesse spontanée (Sentilhes 2008).
Figure n°1 : taux de grossesses singleton et multiples aux USA entre 1960 et 2004.
Les grossesses multiples’ et notamment les grossesses triples, sont associées à un risque accru de grande prématurité, de morbidité infantile et de morbidité maternelle, comparativement aux grossesses singleton. Dans une récente étude américaine, le taux d’enfants nés avant 29 SA est de 5.6% pour des grossesses gémellaires, de 16.9% pour des grossesses triples et de 29.1 pour des grossesses quadruples (Luke 2008). Dans le même travail, le risque de décès d’au moins un enfant est de 2.4% pour les grossesses gémellaires et de 6.2% pour les grossesses triples. Il est important de noter que ces résultats proviennent d’études fondées sur des registres qui ne permettent pas de différencier la chorionicité des grossesses multiples. Les risques d’accouchement avant 30 SA et de mortalité périnatale sont respectivement 40 fois et 8 fois plus importants pour les grossesses triples bichoriales que pour les grosses triples trichoriales. Si l’on se focalise sur les grossesses triples trichoriales, le pronostic périnatal est bon. Le terme moyen d’accouchement est d’environ 34 SA avec 80% des enfants nés après 28 SA. Les progrès de la réanimation néonatale font que 91% des enfants sont vivants (5% des décès correspondant à des pertes fœtales avant 24 SA). Aux complications d’ordre médical se surajoutent des complications psychosociales avec notamment une fatigue et un stress importants, des difficultés d’aide à domicile et de garde des enfants, un isolement social ainsi que des conflits dans les relations conjugales (Garel 1992). C’est pour tenter de limiter ces complications que le concept de réduction embryonnaire est né en France au début des années 80. L’objectif attendu est donc de limiter les complications médicales (notamment le risque de grande prématurité) mais aussi les difficultés psychologiques et socio-économiques liées aux grossesses multiples de haut rang.
La réduction d’une grossesse triple en grossesse gémellaire ne permet cependant pas de revenir aux risques périnatals des grossesses gémellaires. D’une part, elle expose à un risque accru de perte des trois fœtus avant 24 SA (risque deux fois plus important que le risque naturel des grossesses triples) (Papageorgiou 2006), d’autre part le taux de complications périnatales reste plus élevé pour les grossesses réduites de 3 à 2 que pour les grossesses gémellaires (Cheang 2007). Le bénéfice de la réduction embryonnaire n’a jamais été évalué dans le cadre d’un essai randomisé. Les études comparant les grossesses triples trichoriales réduites à 2 ou non réduites montrent que la réduction embryonnaire est associée à un terme d’accouchement plus élevé et à une diminution du taux de grande prématurité mais ne modifie ni le taux de mortalité périnatale (Papageorgiou 2006), ni la morbidité postnatale (Cheang 2007). Il apparaît donc que le bénéfice médical de la réduction embryonnaire sur le pronostic des enfants issus de grossesses triples trichoriales n’est pas évident. Ce bénéfice médical apparaît surtout en cas de grossesses quadruples et plus ou en cas de grossesses multiples comprenant une placentation monochoriale (De Catte 2002). 
Les modalités techniques de la réduction embryonnaire sont les suivantes. Elle doit être précédée par une étape d’information de la patiente et de son conjoint, suivie d’une période de réflexion. L’urgence n’est pas justifiée dans ce contexte. Le couple doit être informé des objectifs et des modalités de la procédure tout en précisant ses risques potentiels, aussi bien les risques de perte de l’ensemble de la grossesse que des conséquences psychologiques de l’acte. Cette discussion s’insère dans un contexte global qui doit tenir compte des conditions socio-économiques du couple, de l’âge des futurs parents, du contexte d’infertilité, du projet familial, et des positions morales de la patiente et de son conjoint. La réduction embryonnaire doit systématiquement être précédée d’une échographie permettant de préciser : le nombre d’embryons, la chorionicité, les biométries, la présence d’éventuelles anomalies morphologiques (malformations précoces, nuque épaisse, etc…). La technique d’aspiration embryonnaire sélective n’est plus pratiquée car associée à un risque excessif de pertes fœtales. La technique actuellement utilisée consiste en une injection intracardiaque de KCl soit par voie abdominale soit par voie transvaginale. La voie transvaginale initialement proposée par les services de PMA est actuellement moins utilisée car elle présente certains inconvénients : plus douloureuse, effectuée trop précocement pour disposer d’un bon examen morphologique fœtal et ne laissant pas la place à une éventuelle réduction spontanée. La technique par voir abdominale est actuellement la plus utilisée. Elle est réalisée entre 12 et 14 SA sous contrôle échographique continu à l’aide d’une aiguille de 20 Gauge qui permet une injection intracardiaque de 2 à 3 mL de KCl. L’arrêt de l’activité cardiaque est obtenu en quelques secondes. Le choix de l’embryon qui sera ponctionné dépend de plusieurs éléments. Afin de limiter les risques de pertes fœtales l’embryon le plus haut situé (le plus à distance du col) et le plus accessible est choisi sauf si un des autres embryons présente une anomalie morphologique ou un retard de croissance intra-utérin précoce. Le risque de fausses couches est très lié à l’expérience de l’opérateur. Une échographie de contrôle est proposée 48 heures après le geste pour vérifier l’arrêt de l’activité cardiaque de l’embryon choisi ainsi que la bonne vitalité des autres embryons.
Les risques psychologiques de la réduction embryonnaire ne sont pas négligeables. Il s’agit d’une expérience douloureuse et traumatisante à court terme mais parfois à long terme. Un encadrement psychologique doit être proposé au couple.
La réduction embryonnaire permet de passer d’une grossesse multiple de haut rang à une grossesse gémellaire. La réduction embryonnaire à une grossesse singleton doit rester exceptionnelle sauf en cas de grossesse triple bichoriale où la réduction de la paire de jumeaux monochoriaux doit être privilégiée. La réduction d’une grossesse gémellaire à une grossesse singleton ne paraît pas justifiée.
Comme nous l’avons vu précédemment, le bénéfice médical d’une réduction de grossesse triple trichoriale en une grossesse gémellaire bichoriale n’est pas évident. La réduction embryonnaire est alors discutable mais peut se justifier du fait des conséquences socio-économiques de la grossesse triple. Il est donc important, lors d’un entretien pour demande de réduction embryonnaire d’informer le couple des réels intérêts de l’intervention sans diaboliser les conséquences médicales des grossesses triples.
Enfin, il est important de préciser que la réduction embryonnaire ne dispose d’aucun encadrement juridique. Il apparaît difficile de considérer cette pratique comme une forme d’interruption volontaire de grossesse, relevant de la loi du 17 janvier 1975 (modifiée par la loi du 7 juillet 2001). La réduction embryonnaire n’a, en effet, pour but et pour conséquence que la cessation du développement de l’un (ou, plus rarement, de plusieurs) des embryons, et non pas l’interruption de la grossesse dans sa totalité.
Conclusion :
La réduction embryonnaire est un acte posant des problèmes médicaux et éthiques, qui doit rester exceptionnel. Dans certaines situations, il existe un bénéfice médical (grossesse multiple de rang supérieur à 3, grossesse multiple avec jumeaux monochoriaux) ce qui peut être considéré comme une réelle justification au geste. Cependant, pour les grossesses triples trichoriales, le bénéfice médical ne semble pas acquis, et il est alors important de considérer que les raisons qui pourraient amener l’équipe médicale à réaliser ce geste sont principalement d’ordre socio-économique.
Références
Luke B, Brown MB. Metrnal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. AJOG 2008, 401 ;e1-e10.
Bajoria R, Adegbite A. Comparative study of perinatal outcole of dichorionic and trichorionic iatrogenic triplets. AJOG, 2006, 194 ; 415-24.
Papageorhiou A, Avgidou K, Sebire NJ, Nicolaides KH. Risks of miscarriage and early preterm birth in trichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus expectant management : new data and systematic review. Human Reprod 2006, 21 ; 1912-17.
Sentilhes L, Audibert F, Dommergues M, Descamps Ph, Frydman R, Mahieu-Caputo D. Réduction embryonnaire : indications, techniques, impact psychologique. Presse Med, 2008, 37 : 295-306.
Blondel B, Kaminski L. Trends in the occurrence, determinants, and consequences of multiples births. Semin Perinatol 2002, 26 : 239-49.
De Catte L, Camus M, Foulon W. Monochorionic high order multiple pregnancies and multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol 2002, 100, 561-6.
Garel M, Blondel B. Assesment at 1 year of the psychological consequences of having triplest. Human Reprod 1992, 7 : 729-32.
Cheang C, Huang LS, Lee TH, Liu CH, Shih YT, Lee MS. Comparison of the outcomes between twin and reduced twin pregnancies produced through assisted reproduction. Fertil Steril. 2007 ; 47-52.
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