SIGNES D’APPEL ECHOGRAPHIQUES EN FAVEUR D’UN IMMOBILISME FŒTAL
Marie-Cécile AUBRY
Maternité Necker-Enfants-Malades
Maternité Port-Royal
AP-HP
L’échographie fœtale permet une étude biométrique et morphologique relativement bien codifiée, mais l’étude fonctionnelle reste subjective , non quantifiée, fonction de la durée de l’examen et du caractère variable et aléatoire de la motilité fœtale, mais également de la quantité de liquide amniotique et de l’âge gestationnel.
L’affirmation d’un immobilisme fœtal est de difficulté variable : évident dans les tableaux caricaturaux, il est parfois suggéré par des éléments morphologiques ou cinétiques discrets.
Les éléments diagnostiques
Dans les tableaux constitués, les signes échographiques seront fonction de la durée d’évolution, de la gravité et de l’âge gestationnel au moment de l’examen.
L’absence plus ou moins complète de mouvements fœtaux lors d’examens prolongés est d’autant plus suspecte qu’il existe un liquide amniotique abondant , voire un véritable hydramnios.
Les témoins morphologiques de cette immobilité peuvent être :
- des anomalies touchant les membres et les extrémités telle une extension complète et constante des membres inférieurs alors que les membres supérieurs sont en flexion constante, telles des articulations fixées, des pterygia, des malpositions des pieds, des mains voire des doigts ; de véritables amyotrophies peuvent être constatées avec un défaut de galbe musculaire
- des anomalies touchant la face avec la présence d’un rétrognathisme, voire d’une véritable séquence de Pierre Robin, souvent associé à une œdème préfrontal
- une absence de visualisation de l’estomac ou estomac très petit, secondaire à un défaut de déglutition fœtale
- un œdème plus ou moins généralisé
- des anomalies de diagnostic plus pointu : ascension des coupoles diaphragmatiques, anomalie de courbure du rachis
Ces différents éléments vont se combiner pour faire un tableau échographique plus ou moins complet et donc plus ou moins évident.
L’âge d’apparition, la rapidité ou l’absence d’évolutivité vont influer sur les signes échographiques et constituer différents tableaux : du syndrome léthal des pterygia multiples au 1er trimestre à des séquences plus ou moins intenses d’immobilité fœtale au 2ème et 3ème trimestre.
Le diagnostic des formes mineures repose en partie sur un défaut de quantité et de qualité des mouvements actifs observés ou perçus par la patiente, ce qui reste très subjectif même si la différence d’activité fœtale perçue par rapport à d’autres grossesses garde une certaine valeur. Il faut dans ces cas s’attacher à une étude minutieuse des extrémités souvent révélatrice mais qui sera difficile tant sur le plan technique que sur celui de l’interprétation.
Enfin certaines formes restent stables et très localisées et nous parlons alors d’arthrogrypose. Le diagnostic en est parfois difficile (voire méconnu), et, dans ces cas, le bilan morphologique doit être détaillé et répété à la recherche de la moindre anomalie associée.
Les éléments pronostiques .
Le pronostic va dépendre certes de l’étiologie mais également de l’âge gestationnel d’apparition de la séquence et de son évolution.
La constatation d’une séquence d’immobilité fœtale qui s’accompagne de pterygia, d’hypoplasie pulmonaire probable, d’absence de déglutition , de membres grêles est à l’évidence de pronostic médiocre.
Une évolution rapide défavorable d’un examen à l’autre, est en faveur d’un pronostic compromis en l’absence d’une étiologie reconnue et de pronostic favorable (myasthénie maternelle par exemple…).
La découverte d’une anomalie de position peu importante, même si elle est stable, doit faire pratiquer un bilan échographique très détaillé, à la recherche d’une autre anomalie même mineure, évocatrice d’une séquence d’immobilité ou d’une anomalie autre faisant de ce signe mineur un signe non isolé et en conséquence de pronostic plus défavorable.
L’impossibilité de prédire la fonction d’après la morphologie doit rendre l’échographiste très prudent sur le pronostic. Un bilan complet (génétique, métabolique, infectieux …) en centre de médecine fœtale est indispensable.
Les éléments d’orientation étiologique
L’orientation étiologique d’une immobilité fœtale est le plus souvent le résultat d’un bilan complet, non purement échographique ; il est aujourd’hui peu informatif en prénatal.
Le bilan général réalisé lors de l’échographie peut mettre en évidence :
- une anomalie de la biométrie fœtale : un abdomen volumineux peut traduire une hépatoméaglie que celle-ci soit d’origine infectieuse ou métabolique ; au contraire un RCIU (associé à une hypomobilité) peut faire évoquer un syndrome de Willi-Prader
- une anomalie biométrique ou morphologique du système nerveux : il peut s’agir, certes, d’une ouverture de l’arc neural postérieur mais aussi d’autres anomalies de l’axe neural : microcéphalie, pathologie du cervelet qui peut apparaître tardivement ou être évolutive, anomalie de la gyration ou de la migration neuronale
- des éléments dysmorphiques, des anomalies biométriques, voire des anomalies viscérales susceptibles d’orienter vers une pathologie génétique, infectieuse…
Deux tableaux cependant sont particuliers :
Une immobilité limitée à 2 ou 4 membres sans anomalie thoracique ou faciale, fréquemment associée à des malpositions d’apparition progressive, à des masses musculaires grêles, se révèle au cours du 2ème trimestre de la gestation. Cette séméiologie échographique doit faire évoquer une anomalie des motoneurones (en nombre et/ou en qualité) des cornes antérieures de la moelle.
Il est intéressant de penser à rechercher des éléments d’une immobilité fœtale dans certaines pathologies comme les amputations des extrémités, les laparoschisis. Une étiologie vasculaire commune pourrait être évoquée.
Dans certains cas, on peut noter au 3ème trimestre en plus de tous les signes précédemment décrits, une mauvaise visibilité des os longs des membres. Le fémur notamment est difficile à voir alors qu’il avait été correctement analysé plus tôt au cours de la grossesse. Benaceraff et coll considèrent qu’il s’agit probablement d’une ostéoporose liée à l’immobilité foetale. Il est reconnu que le squelette des fœtus atteints d’immobilité fœtale est gracile, mais il est peu probable qu’il puisse entraîner une telle modification de l’imagerie d’autant que cet aspect n’est pas constant. Toutes les formes graves vues tardivement n’entraînent pas une difficulté de visualisation des os longs et le rachis ne semble pas concerné par cette modification de l’imagerie. La visualisation difficile des os est liée à un différentiel os/muscles inhabituel, le tout majoré par une absorption inhabituelle du faisceau ultrasonore. Les anatomopathologistes ont trouvé alors une dégénérescence graisseuse des faisceaux musculaires et non une diminution de volume des masses musculaires. On peut donc dire que l’échographie permet une première approche étiologique : diminution de la masse musculaire ou modification de la structure de cette masse musculaire, mais il n’existe pas de corrélation entre l’origine myogène ou neurogène et la séméiologie échographique des masses musculaires.
L’imagerie dans l’immobilisme fœtal est essentielle au diagnostic. Celui-ci peut s’avérer difficile dans les formes mineures. Les apports pronostiques et étiologiques sont limités mais quelques éléments sont susceptibles d’orienter le bilan étiologique pré et postnatal.
Références :
- Gonzales M, Egoroff C : Immobilité fœtale, le phénotype. Malformations congénitales : diagnostic anténatal et devenir 2005 tome 3 293-309 Ed Sauramps
- Makrydimas.G, Sotiriadis.A, Papapanagiotou.G, Tsopelas.A, Lolis.D : Fetal akinesia deformation sequence presenting with increased nuchal translucency in the first trimester of pregnancy. Ftela Diagn.ther 2004 ; 19 : 332-335
- Murphy.JC, Neale.D, Bromley. B, Benacerraf. B.R, Copel J.A . hypoechogenicity of fetal long bones : a new ultrasound marker of arthrogryposis. Prenat Diagn 2002 ; 22 :1219-1222
- Ruano. R, Dumez.Y, Dommergues.M : Three dimensional ultrasonographic appearance od fetal akinesia deformation sequence. J.UIltrasound Med 2003 ; 22 : 593-599.
- Witters.I, Moerman. P, Fryns J.P : Fetal akinesia deformation séquence .A study of 30 consecutive in utero diagnoses. Amer. Journal of medical genetics 2002 ; 113 : 23-28
- Yfantis. H, Nonaka. D, Castellani. R, Harman. C, Sun .CC : Heterogeneity in fetal akinesia deformation sequence (FADS) : autopsy confirmation in three 2°-21 week fetuses. Prenat Diagn 2002 ; 22 : 42-47 CAUSES MATERNELLES ET FŒTALES D’IMMOBILITE FŒTALE
Géraldine VIOT,
Génétique Médicale
Maternités Port-Royal et Saint-Vincent-de-Paul
Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de Paul
AP-HP
INTRODUCTION
Une bonne mobilité représente un des critères du bien-être fœtal, d’où l’importance de questionner la maman sur la perception qu’elle a des mouvements de son bébé et de s’assurer à l’échographie que les mouvements actifs sont présents.
Dès 7 SA, les mouvements apparaissent, d’abord globaux, ils deviennent ensuite segmentaires et enfin synchrones, aux alentours de 20 SA. Les mouvements respiratoires se mettent en place au cours du 2ème trimestre, préparant les muscles respiratoires, la cage thoracique, les poumons à la future respiration. Le fœtus présente ensuite des réactions aux stimuli nutritionnels, mécaniques, sonores.
Plusieurs critères doivent être requis pour que la mobilité soit de bonne qualité, en particulier un environnement correct, n’entravant pas les mouvements ainsi que l’intégrité des structures musculaires et neurologiques fœtales.
On estime qu’un fœtus sur 3 à 5000 présente une diminution des mouvements actifs. Les causes de cette hypo ou akinésie sont multiples, plus ou moins précoces, plus ou moins sévères.
Quelle qu’en soit l’origine, les conséquences du défaut de mobilité sont assez reproductibles et le plus souvent accessibles en échographie :
- dans les formes modérées, l’atteinte est segmentaire, le plus souvent distale, se traduisant par un pied bot, un coup de vent cubital des mains, une trophicité réduite responsable d’une fonte musculaire, un excès de liquide, une présentation fœtale le plus souvent en siège; la symptomatologie est non évolutive .
- la forme sévère se traduit quant à elle par une séquence d’akinésie fœtale, dont les signes sont plus précoces. Cette séquence, longtemps appelée syndrome de Pena-Shokeir, est évoquée devant une arthrogrypose de toutes les articulations : les mains sont en coup de vent cubital, les pieds sont bots et en piolet, il existe des camptodactylies, les dermatoglyphes sont peu abondants et les plis de flexion des doigts effacés, une dysmorphie faciale (œdème préfrontal, hypertélorisme, télécanthus, microtie, microstomie, microrétrognathie associée ou non à une fente palatine par absence de mouvements de succion déglutition), une hypoplasie pulmonaire (secondaire à la diminution des mouvements du diaphragme et des muscles intercostaux). Un hydramnios est classiquement associé, ainsi qu’un cordon ombilical court. Un tiers des enfants décède in utero. Ceux, nés vivants ,décèdent le plus souvent dans les premiers jours qui suivent la naissance d’hypoplasie pulmonaire.
- un immobilisme sévère, dès 12 SA, peut également être dû à un syndrome des ptérygiums multiples. Dans ce syndrome, les ptérygiums (ou ponts cutanés limitant les articulations) et les contractures des articulations donnent un tableau d’arthrogrypose sévère. Un œdème est toujours présent, allant du simple œdème sous-cutané à l’anasarque avec hygroma, ainsi qu’ un hydramnios, une hypoplasie pulmonaire. Il existe un retard de croissance, une dysmorphie faciale (hypertélorisme, fentes palpébrales obliques vers le bas et en dehors, une microstomie, une fente palatine, une dysplasie des oreilles), des synostoses. La transmission semble autosomique récessive mais des familles compatibles avec une transmission récessive liée au sexe ont été rapportées dans la littérature. L’évolution se fait constamment vers le décès des enfants à court terme.
La découverte échographique d’une diminution de la motilité fœtale doit, quelle qu’en soit la cause, représenter un signal d’alerte, conduisant à rechercher d’éventuelles anomalies associées , à proposer un bilan étiologique, pas toujours très facile en anténatal, à tenter d’établir un pronostic pour permettre de proposer la prise en charge la plus adaptée possible.
MECANISMES A L’ORIGINE D’UNE IMMOBILITE FŒTALE
Ils se répartissent en trois grands groupes :
Causes environnementales :
Il peut s’agir :
- d’une anomalie de quantité du liquide amniotique : oligo ou anamnios par rupture prématurée des membranes, insuffisance de production par insuffisance rénale fœtale…
- d’une maladie des brides amniotiques
- de pathologies utérines (malformation, fibrome…)
- d’affections neuromusculaires maternelles responsables chez le fœtus d’une atteinte neuromusculaire. C’est le cas en particulier des myasthénies auto-immunes maternelles. Le mécanisme est alors immunologique : les anticorps antirécepteurs à l’acétylcholine (AchR) de la mère passent à travers le placenta et gênent le bon développement musculaire squelettique du fœtus. Le risque de myasthénie néonatale est alors estimé entre 10 à 20%. Le suivi échographique de ces enfants peut mettre en évidence une diminution des mouvements actifs fœtaux pouvant aller, dans les formes sévères, jusqu’à une arthrogrypose. Une prise en charge adaptée est proposée pendant la grossesse en fonction de l’atteinte maternelle (qui s’aggrave dans 1/3 des cas) et de l’atteinte fœtale. Elle repose sur les anticholinestérasiques, les immunosuppresseurs (corticoïdes, Cyclosporine A, Azathioprine) voire une plasmaphérèse et l’administration d’immunoglobulines IV. L’évolution chez l’enfant atteint modérément est le plus souvent favorable dans les premières semaines de vie, sous anticholinestérasiques.
Il est important de noter qu’il n’existe pas de corrélation parfaite entre la sévérité de l’atteinte maternelle, le taux d’anticorps antiAchR chez la mère et l’atteinte fœtale. En particulier, certaines mères sont totalement asymptomatiques, n’ont pas d’anticorps antiAchR(A) et pourtant présentent un immobilisme fœtal avec arthrogrypose à chacune de leurs grossesses. L’explication de ces discordances est venue par la mise en évidence, chez ces mères, d’anticorps dirigés contre la forme fœtale du récepteur à l’acétylcholine (anticorps antiAchR(F)) et non contre la forme adulte du récepteur AchR(A). Ces anticorps antiAchR(F) ne sont pathogènes que pour le fœtus, et non pour les mères. Les anticorps antiAchR(F) résultent d’une allo-immunisation contre l’antigène fœtal survenant au décours de la première grossesse (alors qu’il s’agit d’une iso-immunisation en cas d’anticorps antiAchR(A)).
Causes fœtales :
Elles représentent les principales sources d’immobilité.
Elles se répartissent en 3 grandes sous-unités :
1) Les affections du système nerveux central :
Ce sont les plus fréquentes.
La découverte d’une microcéphalie in utero associée à l’immobilisme oriente très fortement vers ce type d’affections.
Il peut s’agir :
- d’anomalies de la gyration : polymicrogyrie, pachygyrie, lissencéphalie
- de malformations :
• une agénésie du corps calleux, si elle est associée à une atteinte de la corne antérieure de la moelle, orientera vers un syndrome d’Andermann. Ce syndrome se caractérise par une neuropathie héréditaire sensitivomotrice, une hypotonie qui se traduit par une diminution de la motricité. Ce syndrome est rare, en dehors d’une province du Québec, en raison d’un effet fondateur. Il se transmet sur un mode autosomique récessif et s’explique par des mutations du gène SLC12A6 situé en 15q13-q14
• des anomalies de la fosse postérieure (hypoplasie pontocérébelleuse avec atteinte de la corne antérieure de la moelle, Arnold Chiari…).
- d’ atteintes médullaires qui seront suspectées principalement lorsque la symptomatologie prédomine aux membres inférieurs, qu’il s’agisse d’une myéloméningocèle, d’un spinalipome, d’anomalies vertébrales…
- de maladies métaboliques , en fait, rarement à l’origine d’une hypomobilité. Une anasarque, une hépatosplénomégalie associées à la diminution des mouvements actifs fœtaux orientent vers ce type de pathologie. Il peut s’agir d’une maladie de Gaucher (la forme fœtale de cette affection lysosomale se traduit par une arthrogrypose, une anasarque fœto-placentaire, une hépatosplénomégalie, une dysmorphie faciale, une thrombopénie fœtale ; elle est due une atteinte biallélique du gène GBA), d’une mucolipidose de type II (cette maladie lysosomale, de transmission autosomique récessive, se traduit par des limitations articulaires visibles in utero, un retard de croissance, une hépatomégalie des traits épais, un retard psychomoteur) ou de pathologies de la O Glycosylation (qui sont en fait des pathologies mixtes associant une atteinte centrale et neuromusculaire, tels la maladie de Fukuyama, le muscle-eye-brain disease, le syndrome de Walker-Warburg).
- de syndromes génétiques à l’origine d’une diminution des mouvements actifs fœtaux.
Parmi eux, on retrouve :
• Le syndrome de Prader-Willi : il associe une hypotonie majeure de début anténatal, un dysfonctionnement hypothalamohypophysaire (à l’origine d’un retard de croissance par déficit en GH , d’un développement pubertaire incomplet avec hypogénitalisme pouvant être diagnostiqué in utero chez les petits garçons). Par la suite, les patients présentent une hyperphagie par absence de sensation de satiété responsable d’une obésité sévère, des troubles du comportement, des difficultés d’apprentissage. La dysmorphie faciale est modérée, associant des fentes palpébrales en amande, un front étroit, une lèvre supérieure fine, des coins de bouche tombants. La prévalence de ce syndrome est de 1/25 000 à la naissance. Les mécanismes génétiques à l’origine de ce syndrome sont variables, affectant une région du génome soumise à empreinte. Il peut s’agir dans 70% des cas d’une délétion de la région 15q11q12 d’origine paternelle (mise en évidence par hybridation in situ), d’une disomie uniparentale de la région 15q11q12 d’origine maternelle dans 20% des cas (mise en évidence grâce aux outils de biologie moléculaire), de mutations du centre d’empreinte ou de remaniements complexes affectant cette région du génome. Ce syndrome est dans l’immense majorité des cas sporadique, c'est-à-dire accidentel.
• Le syndrome COFS ou Cérébro-Oculo-Facio-Squelettique est un syndrome rare, de transmission autosomique récessive (rattaché aux gènes ERCC6 et ERCC2). Il s’agit d’une pathologie dégénérative touchant le cerveau (atrophie cérébrale, hypoplasie du corps calleux), la moelle épinière et les yeux (cataracte, atrophie optique). Cliniquement, elle associe une hypotonie avec aréflexie, des rétractions tendineuses multiples et progressives et un retard de croissance. De début anténatal, elle peut être suspectée in utero. Une dysmorphie faciale est également présente caractérisée par une microcéphalie, une racine du nez proéminente, un philtrum long et une microstomie avec une lèvre supérieure recouvrant la lèvre inférieure.
- d’ anomalies chromosomiques : des aneusomies portant, en particulier, sur les chromosomes 13 et 18 doivent être recherchées, et ce d’autant plus qu’il existe des malformations évocatrices à l’échographie ; une microdélétion 22q11 peut également être à l’origine de pieds bots, de mains bottes et doit être recherchée par hybridation in situ.
- d’une maladie virale ; une foetopathie à CMV qui est un virus à tropisme neurologique et médullaire, doit, en particulier, être éliminée.
- enfin, de causes vasculaires, à l’origine de lésions hypoxo-ischémiques qui peuvent être diffuses (contexte de toxicomanie…).
2) Les affections neuromusculaires :
Elles peuvent concerner le muscle, le nerf, la corne antérieure de la moelle, la jonction neuromusculaire.
Quand elles concernent le muscle (30%), il peut s’agir :
- d’une amyoplasie ou Arthrogryposis Multiplex Congenita. Cette entité, dont la prévalence est de l’ordre de 1 à 5/10 000, se caractérise par une limitation en flexion des articulations des membres supérieurs, une absence des plis de flexion des doigts, des pieds varus équins, une flexion des hanches qui sont luxées. Les muscles sous les genoux sont atrophiques. In utero, un hydramnios est classiquement retrouvé, parfois associé à un lymphœdème. A l’âge adulte, une scoliose peut venir compliquer le tableau. L’intelligence est normale. La face est classiquement ronde, avec un hémangiome de la glabelle, un nez aplati, des oreilles bas implantées et des joues de petit volume. Les quatre membres sont touchés dans 63% des cas ; dans 24%, ce sont surtout les membres inférieurs qui sont touchés ; dans 14% les membres supérieurs. L’immense majorité des cas est sporadique même si quelques histoires avec transmission parent-enfant ont été rapportées dans la littérature.
- d’une dystrophie myotonique de Steinert. Cette dernière se caractérise par une atteinte musculaire avec dystonie, fatigabilité associée à une atteinte multiviscérale (troubles de la conduction cardiaque, atteinte respiratoire, cataracte sous-capsulaire précoce, troubles endocriniens : atteinte gonadique avec azoospermie, ménopause précoce, calvitie, atteinte du système nerveux central avec retard mental, hypersomnie, hypoacousie, tremblements, hyperhydrose). Sa prévalence est de 1/20 000. Il s’agit d’une affection autosomique dominante avec un phénomène d’anticipation. Cette affection s’explique en effet par un nombre anormalement élevé de répétitions CTG au sein du gène DMPK situé en 19q13.2 (les individus indemnes possèdent entre 5 et 37 répétitions CTG ; au-delà de 50, l’individu est considéré comme atteint de Steinert). Le diagnostic requiert donc de recourir à des techniques de biologie moléculaire. Le conseil génétique est délicat car la symptomatologie dépend de la taille de l’expansion, mais la corrélation est loin d’être parfaite.
Ainsi, 4 formes sont distinguées :
La forme bénigne pour laquelle les signes cliniques se limitent à une calvitie, une cataracte. L’atteinte musculaire est le plus souvent minime, voire absente. L’atteinte cardiaque est possible, imposant un suivi adapté. Dans cette forme, les répétitions CTG sont classiquement inférieures à 150.
La forme commune dont les signes débutent généralement entre 30 et 40 ans. L’évolution est ensuite lentement progressive. Le nombre de triplets CTG se situe entre 150 et 800.
La forme juvénile débute dans l’enfance. Si l’atteinte musculaire est le plus souvent discrète, c’est l’atteinte cognitive qui prédomine. L’atteinte cardiaque avec troubles du rythme et risque de mort subite peut être révélatrice. Cette forme est de transmission maternelle. Les triplets CTG sont le plus souvent supérieurs à 600.
La forme congénitale, extrêmement sévère (associant une diminution de la motilité fœtale, un hydramnios, une arthrogrypose, des difficultés respiratoires, des troubles de la succion-déglutition, un retard intellectuel constant) s’observe chez les nouveaux-nés de mères atteintes. Les enfants présentent une expansion d’au moins 800 répétitions CTG. Cette forme est à l’origine d’une grande morbidité et d’une mortalité possible (16%).
La sévérité de l’atteinte pour la descendance d’un individu atteint dépend donc du sexe du parent transmetteur. Ainsi, pour les petites expansions inférieures à 100 CTG, l’instabilité est plus importante dans les gamètes mâles. Par contre, au-delà de 500 CTG, l’instabilité est majeure dans les ovocytes (alors qu’on observe une rétraction du nombre de CTG dans les spermatozoïdes) et ce sont donc les mères qui sont à l’origine des formes sévères.
Les répétitions CTG se situent dans les régions non codantes du gène ; elles sont transcrites dans les ARNm qui s’accumulent dans le noyau et séquestrent une protéine qui est un facteur d’épissage, à savoir la protéine MBNL1, qui régule l’épissage du canal chlore, du récepteur à l’insuline et de l’Amphiphysine 2. C’est la séquestration de cette protéine qui est à l’origine de la symptomatologie multiviscérale.
- de myopathies congénitales (myopathies à némaline (6 gènes autosomiques récessifs ou dominants), à multiminicore (autosomique récessive), myotubulaire (affection liée à l’X), à central core (affection autosomique dominante liée à des mutations du gène RYR1)… Elles peuvent être à l’origine d’une hypotonie paralytique se compliquant de déformations articulaires. Une atteinte des muscles respiratoires est possible, parfois associée à une hypoplasie pulmonaire. Ces pathologies sont responsables d’un fort taux de décès. Pour toutes ces affections, l’approche diagnostique anténatale reste illusoire en l’absence d’antécédents familiaux.
On retrouve également dans ce groupe les dystrophies musculaires congénitales qui associent dans 50% des cas des anomalies de la substance blanche, de la gyration et de la fosse postérieure. Ces affections ont été abordées dans le chapitre « affections du système nerveux central ».
Quand elles concernent le nerf, il s’agit :
- de neuropathies congénitales. Elles sont rares et leur diagnostic reste difficile en prénatal, car il repose avant tout sur l’EMG et sur la biopsie de nerf (atteinte démyélinisante et axonale).
Quand elles concernent la corne antérieure de la moelle, elles s’intègrent dans le groupe :
- des amyotrophies spinales (40%). Si la majorité des cas s’accompagne d’une diminution des mouvements actifs fœtaux, seules quelques formes sont associées à une arthrogrypose, une hypoplasie cérébelleuse, des fractures dès la naissance, d’hypoacousie, de cardiopathies. L’hypotonie est alors sévère. Le mode de transmission peut être récessif autosomique ou lié à l’X.
Enfin, elles peuvent s’expliquer par une atteinte de la jonction neuro-musculaire. Il s’agit alors :
- du syndrome myasthénique congénital. Cette affection, autosomique récessive, est rare (prévalence estimée à 2/500 000). Elle se traduit cliniquement par des déformations articulaires, un ptosis, une ophtalmoplégie, des troubles bulbaires, des malaises, une hypotonie globale. En anténatal, les signes évocateurs sont l’arthrogrypose, une atteinte faciale par défaut de succion-déglutition, une atteinte respiratoire ( muscles intercostaux et diaphragme), un hydramnios. En postnatal, une symptomatologie fluctuante au fil de la journée doit faire évoquer ce diagnostic. Ce syndrome s’explique par des mutations du gène codant pour la rapsyn.
3) Les affections du tissu conjonctif et du tissu cutané :
Certaines dermopathies restrictives comme les ichtyoses (et en particulier les hyperkératoses létales ou fœtus Arlequin), certaines formes de maladie d’Ehlers-Danlos, du syndrome de Marfan peuvent être à l’origine de rétractions articulaires. Origine idiopathique :
Ce dernier groupe représente 10 à 15% des cas. Les articulations distales sont alors touchées avec prédilection. Leur pronostic serait meilleur qu’en cas de cause fœtale reconnue, avec un développement intellectuel le plus souvent conservé. La prise en charge repose avant tout sur une approche orthopédique. Cependant, leur conseil génétique reste délicat avec un risque de récurrence difficile à évaluer mais certainement non nul.
BILAN
La grande diversité des affections à l’origine de la diminution des mouvements actifs fœtaux rend difficile l’approche diagnostique. Cependant, cette dernière est essentielle pour permettre de donner un pronostic, une prise en charge adaptée et un conseil génétique adéquat.
Les outils diagnostiques sont plus limités en anténatal qu’en postnatal où des électromyogrammes, des vitesses de conduction nerveuse, des potentiels évoqués somesthésiques peuvent être proposés. Quoiqu’il en soit, les données de l’échographie, l’anamnèse familiale, l’examen clinique maternel peuvent être très contributifs et orienter le bilan étiologique.
Certains examens seront proposés de façon systématique, en raison de leur facilité et de la prévalence élevée des affections qu’ils détectent. Il s’agit principalement :
- de la recherche d’une infection virale, en particulier à CMV
- du caryotype foetal
- de la recherche moléculaire d’amyotrophie spinale, de myotonie de Steinert, du syndrome de Prader-Willi (par hybridation in situ et par approche moléculaire)
- d’un dosage enzymatique en cas de suspicion de maladie métabolique sur villosités choriales ou liquide amniotique
- d’un contenu utérin, voire un scanner 3D afin de préciser l’atteinte articulaire et rechercher des malformations squelettiques associées, en particulier vertébrales
- d’une IRM cérébrale et médullaire
- de la recherche d’anticorps antirécepteurs à l’acétylcholine.
En cas d’interruption médicale de grossesse, une recherche d’inclusions virales, de cellules de surcharge sera systématiquement effectuée, tout comme une histologie musculaire. L’étude des motoneurones de la corne antérieure de la moelle et du cerveau nécessite de recevoir les fœtus rapidement, d’où l’importance de bien coordonner les IMG avec les fœtopathologistes.
Pour la majorité des affections sus-citées, il est illusoire de penser pouvoir accéder au diagnostic in utero en l’absence d’antécédents familiaux. Beaucoup de diagnostics se font de façon rétrospective, après un bilan plus exhaustif en postnatal ou lorsque les données de la fœtopathologie sont connues quand une interruption médicale de grossesse a été effectuée.
CONCLUSION
Les pathologies à l’origine d’une hypomobilité fœtale sont nombreuses. Toutes ne donneront pas des arthrogryposes. Certaines en créeront avec prédilection. Leur identification in utero n’est pas toujours facile mais tout doit être tenté pour y parvenir. Quoiqu’il en soit, la notion d’une diminution de perception des mouvements actifs fœtaux par la maman, la constatation échographique d’une hypo ou akinésie avec sa cohorte de signes associés représentent un signal d’alarme imposant une prise en charge adaptée.
Références
Andermann F, Andermann E, Joubert M, Karpati G, Carpenter S, Melançon D. Familial agenesis of the corpus callosum with anterior horn cell disease. A syndrome of mental retardation, areflexia, and paraplegia. Trans Am Neurol Assoc. 1972;97:242-244.
Beeson D, Hantaï D, Lochmüller H, Engel AG. 126th International Workshop: congenital myasthenic syndromes. Neuromuscul Disord. 2005;15(7):498-512.
Bonilla-Musoles F, Machado LE, Osborne NG. Multiple congenital contractures (congenital multiple arthrogryposis). J Perinat Med. 2002;30(1):99-104.Review.
Donaldson MD, Chu CE, Cooke A, Wilson A, Greene SA, StephensonJB. The Prader-Willi syndrome. Arch Dis Child. 1994;70(1):58-63.Review.
Kizilates SU, Talim B, Sel K, Köse G, Caglar M. Severe lethal spinal muscular atrophy variant with arthrogryposis. Pediatr Neurol. 2005;32(3):201-4.Review.
Hall JG, Reed SD, Driscoll EP. Part I. Amyoplasia: a common sporadic condition with congenital contractures. Am J Med Genet. 1983;15(4):571-90.
Machuca-Tzili L, Brook D, Hilton-Jones D. Clinical and molecular aspects of the myotonic dystrophy: a review. Muscle nerve. 2005;32(1):1-18.
Nousiainen HO, Kestilä M, Pakkasjärvi N, Honkala H, Kuure S, Tallila J, Vuopala K, Ignatius J, Herva R, Petonen L. Mutations in mRNA export mediator GLE1 result in fetal motoneuron disease. Nat Genet. 2008;40(2):155-7.
Shokeir MHK. Cerebro-oculo-facioskeletal (COFS) syndrome (Pena-Shokeir syndrome). In: Vinken, P. J.; Bruyn, G. W.:Handbook of Clinical Neurology. Neurogenetic Directory. Amsterdam: North Holland (pub.) 1982;45(11):341-343.
Vogt J, Harrison BJ, Spearman H, Cossins J, Vermeer S, ten Cate LN, Morgan NV, Beeson D, Maher ER. Mutation analysis of CHRNA1, CHRNB1, CHRND and RAPSN genes in multiple pterygium syndrome/fetal akinesia patients. Am J Hum Genet. 2008;82(1):222-7.
PRISE EN CHARGE POSTNATALE DES ARTHROGRYPOSES
Raphaël SERINGE, Alice FASSIER, Virginie RAMPAL, Philippe WICART
Département de chirurgie pédiatrique
Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul
AP-HP
L’arthrogrypose multiple congénitale (ou amyoplasie) est un syndrome associant des déformations, des luxations et surtout des raideurs articulaires multiples présentes dès la naissance. La forme la plus courante est liée à une atteinte non évolutive des motoneurones de la corne antérieure de la moelle conduisant à une amyotrophie extrême (les muscles sont souvent réduits à une trame fibreuse et graisseuse). Les raideurs articulaires sont directement la conséquence de l’absence de mouvement in utero.
L’atteinte est habituellement bilatérale et symétrique touchant les 4 membres (ou seulement les membres supérieurs ou inférieurs). Les raideurs concernent le plus souvent les épaules en rotation interne, les coudes en extension, les poignets en inclinaison ulnaire et flexion palmaire, le pouce en adduction dans la paume. L’atteinte des doigts est variable et conditionne en grande partie le pronostic. Les hanches sont souvent fléchies et parfois luxées, les genoux sont plutôt enraidis en flexion mais parfois aussi en hyperextension, les pieds sont très souvent déformés en varus équin. Le tronc est rarement atteint dans la période néonatale mais les scolioses sont possibles en cours de croissance. Enfin, l’intelligence de ces enfants est normale.
La prise en charge doit commencer dès la naissance par une équipe spécialisée en orthopédie du nouveau-né : kinésithérapie, manipulations à visée correctrice, traction cutanée, postures, immobilisation intermittente dans des attelles. Le but est de verticaliser l’enfant souvent au prix d’un appareillage et de lui donner le maximum d’autonomie avec ses membres supérieurs. Des interventions chirurgicales sont fréquemment nécessaires pour améliorer telle ou telle fonction en cours de croissance : en moyenne 5 à 6 interventions chirurgicales sont nécessaires pour chaque enfant en essayant d’en regrouper plusieurs durant la même séance opératoire.
Lorsque ces patients sont revus en fin de croissance, on constate que la majorité d’entre eux retrouve une excellente indépendance au prix de séquelles morphologiques et fonctionnelles relativement acceptables.
Références
Bevan WP, Hall JG, Bamshad M, Staheli LT, Jaffe KM, Song K. Arthrogryposis multiplex congenita (amyotrphia) : an orthopaedic perspective.
J Pediatr Orthop. 2007, 27, 594-600
Hall JG. Arthrogryposis multiplex congenital: etiology, genetics, classification, diagnostic approach and general aspects.
J Pediatr Orthop B. 1997, 6, 159-166
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