• Médecin : 90 euros

• Interne, sage-femme, puéricultrice : 60 euros  (sur justificatif) 

• Inscription sur place  : 110 euros

Les droits d'inscription comprennent les conférences, les pauses
et le buffet du déjeuner

Bulletin d’inscription :

Mme ❑      Mr  ❑

Médecin     ❑    

Interne, sage-femme, puéricultrice, étudiant, psychologue     ❑ 

Nom :___________________________________________

Prénom :________________________________________

Adresse :________________________________________

Ville :___________________________________________

Code postal :_____________________________________

Spécialité :______________________________________

Tél :____________________________________________

Portable :________________________________________

E-Mail :_________________________________________

Etablissement :__________________________________

Règlement :

❏ Paiement par chèque (à l’ordre de l'Association PIERRE BUDIN)

❏ CB (carte visa exclusivement)

N° :_____________________________________

Date de validité : ______________

Cryptogramme :________________

(les 3 derniers chiffres au dos de votre carte)

Signature :